Il successo nel trattamento dell’anemia falciforme apre alla democratizzazione della terapia genica.
COS’E’ L’ANEMIA FALCIFORME
Le cronache degli ultimi giorni (una volta tanto felici) ci raccontano di come un adolescente francese malato di anemia falciforme sia guarito con la terapia genica.
L’anemia falciforme (anche definita drepanocitica) è una malattia ereditaria che colpisce i globuli rossi (eritrociti) e che comporta la produzione di emoglobina anomala (detta emoglobina S).
E’ causata dalla presenza di un gene mutato, che viene trasmesso dai genitori ai figli. E che non codifica correttamente per l’emoglobina.
L’anemia falciforme colpisce 275.000 nuovi nati ogni anno.
L’ANEMIA FALCIFORME COMPROMETTE L’OSSIGENAZIONE DEL SANGUE
L’anemia falciforme compromette l’ossigenazione del sangue e provoca conseguenze di vario tipo nei pazienti.
Per capire perché, approfondiamo brevemente il meccanismo alla base della respirazione:
- l’emoglobina è la proteina che trasporta ossigeno e anidride carbonica nel sangue
- nei capillari dei polmoni, l’emoglobina cede l’anidride carbonica e si carica dell’ossigeno proveniente dalla nostra inspirazione
- circolando nel corpo, giunge ai tessuti periferici
- qui cede ossigeno e raccoglie l’anidride carbonica, prodotto di scarto del metabolismo cellulare
- ritorna ai polmoni e ricomincia il ciclo.
PERCHE’ L’EMOGLOBINA S NON FUNZIONA
Per poter entrare con facilità in tutti i vasi sanguigni (compresi i capillari) i globuli rossi possiedono una forma flessibile a disco biconcavo.
La molecola dell’emoglobina S ha un aminoacido diverso da quello previsto dalla fisiologia. Questo determina un’alterazione nella sua struttura, che la rende soggetta alla polimerizzazione con altre molecole gemelle. Il risultato di questa aggregazione è la formazione di composti che precipitano e formano strutture rigide, a forma di mezza luna (da cui l’aggettivo “falciforme”).
I globuli rossi così deformati non passano più attraverso i vasi più stretti e quindi i tessuti non ricevono ossigeno in quantità sufficiente per la sopravvivenza delle cellule.
COME SI MANIFESTA L’ANEMIA FALCIFORME
Le manifestazioni dell’anemia falciforme riguardano tutti i principali apparati, perché la scarsa ossigenazione dei tessuti danneggia tutti gli organi:
- dolore cronico: la carente ossigenazione dei tessuti scatena crisi dolorose, che, nell’età adulta, possono stabilizzarsi in una condizione di dolore cronico
- ictus: l’occlusione dei vasi sanguigni di minore calibro può causare ischemie
- suscettibilità alle infezioni: i globuli rossi anomali tendono ad accumularsi nella milza, che fatica a mantenere la sua funzione di produrre globuli bianchi destinati alla difesa immunitaria. Pertanto, una delle conseguenze più temibili di questa malattia è la suscettibilità alle infezioni
- astenia: in condizioni normali un globulo rosso ha una vita media pari a circa 90-120 giorni. Ma nel caso dell’anemia falciforme vive molto meno (10-20 giorni). Il midollo osseo rosso emopoietico (quello che fabbrica i globuli rossi) ha quindi difficoltà a tenere il passo della produzione. Il risultato è una riduzione del numero di eritrociti, che porta meno ossigeno alle cellule. Questo fa sentire il paziente sempre stanco, affaticato, debole.
ESISTE UNA TERAPIA PER L’ANEMIA FALCIFORME?
Non possiamo dire, ad oggi, di avere a disposizione una terapia per l’anemia falciforme. La terapia genica per questa malattia, non è stata sancita da un’approvazione da parte degli enti regolatori. Di recente, sono state tuttavia confermate la sua efficacia e la sua sicurezza.
Finora abbiamo avuto molti presidi terapeutici sintomatici:
- trasfusioni di sangue: forniscono al paziente globuli rossi sani e ne riequilibrano il numero
- trapianto della milza: si ricorre al trapianto quando la milza è gravemente danneggiata dall’accumulo di globuli rossi malati
- antidolorifici: per gestire le crisi di dolore
- idrossiurea: stimola l’espressione della gamma-emoglobina, diversa da quella fisiologica ma che lavora meglio della S
- vaccinazioni: i pazienti con anemia falciforme, essendo più sensibili del normale alle infezioni, devono essere sottoposti a tutte le vaccinazioni del caso. In alcuni casi può rendersi necessaria una terapia antibiotica preventiva.
IL TRAPIANTO DI MIDOLLO
La terapia definitiva, finora, è stata il trapianto di midollo. Sostituendo le cellule midollari che fabbricano i globuli rossi anomali con cellule staminali sane (perché provenienti da un midollo sano) l’emoglobina torna normale. Il problema è trovare un donatore ad alta compatibilità.
LA TERAPIA GENICA PER L’ANEMIA FALCIFORME
Un adolescente francese malato di anemia falciforme è stato sottoposto con successo a terapia genica.
Ecco la pubblicazione su NEJM.
In cosa consiste questa terapia?
- Nel prelievo dal midollo osseo del paziente delle cellule che fabbricano i globuli rossi (emopoietiche)
- Nella correzione ex vivo della loro mutazione: si usa un virus (reso innocuo) che trasporta all’interno dei globuli rossi il gene corretto, che si sostituisce a quello anomalo
- Nell’azzerare il midollo osseo del paziente attraverso una radioterapia massiva
- Nella reinfusione delle cellule sane.
Si tratta sostanzialmente di un autotrapianto di midollo.
Ecco il video in cui il professor Luigi Naldini dell’Istituto San Raffaele di Milano spiega (in un minuto!) come funziona la terapia genica: da non perdere!
DEMOCRATIZZARE LA TERAPIA GENICA: COSTI E COMPLESSITA’
Questo felice episodio mi dà la possibilità di spendere qualche parola sulla terapia genica in generale. Si tratta di una procedura che sta raccogliendo molti consensi. Questo, ad esempio, ha contribuito ad accendere gli entusiasmi degli investitori a riguardo. Tuttavia, è necessario riflettere sulle questioni che dovrebbero essere risolte prima di pensare di estendere a tutti i malati di anemia falciforme il trattamento.
Anzitutto dovremmo parlare di costi. L’anemia falciforme non è una malattia rara, ambito ideale per l’applicazione della terapia genica. I costi, stante la tecnologia attuale, sarebbero inimmaginabili.
Poi esiste una questione complessità. Le metodologie sono sempre più sofisticate e non è facile trovare esperti sufficientemente preparati e strutture adeguatamente equipaggiate. Oggi gli ospedali in grado di effettuare terapia genica su cellule del sangue ex vivo (come quella di cui vi ho parlato in questo post) sono una dozzina al mondo. Dislocati in grandi città come New York, Milano, Seattle e Parigi. Questo significa costosi viaggi della speranza attraverso il globo. Pochi dei pazienti potrebbero permetterseli.
Antonio Regalado su MIT Technology Review ha scritto di un piano per estendere l’accesso alla terapia genica, una sorta di democratizzazione resa possibile dalla tecnologia. Il mondo del tech si sta impegnando affinché i costi si riducano e vengano prodotti kit per effettuare terapia genica mobili da spostare dove ce n’è bisogno. Praticamente i cosiddetti lab-in-a-box, laboratori in scatola.
A differenza di quanto è accaduto finora, dovremmo riuscire a pensare la terapia genica in senso più esteso, come trattamento destinato a grandi gruppi di pazienti.
